Avaliação ClínicaFeridas
🩺 Feridas
Classificação, estadiamento, avaliação e manejo de feridas agudas e crônicas.
- Categoria
- Avaliação Clínica
- Subcategoria
- Feridas
- Risco
- Variável
- Classe ANVISA
- —
Finalidade clínica
Classificar e manejar feridas para promover cicatrização
- Prevenção de complicações
- Documentação e seguimento
- Cuidados de enfermagem
Especificações & características
Risco Variável
Depende do tipo e estágio da ferida.
etiologia
| pressao | Úlcera por pressão |
| venosa | Úlcera venosa (insuficiência venosa) |
| arterial | Úlcera arterial (doença arterial periférica) |
| diabetica | Pé diabético |
| cirurgica | Ferida cirúrgica |
| traumatica | Ferida traumática (corte, laceração, queimadura) |
| neoplasica | Ferida oncológica |
estadiamento
| ulceraPressao | {"I": "Eritema que não branqueia em pele intacta", "II": "Perda parcial da espessura da pele", "III": "Perda total da espessura da pele", "IV": "Perda total da espessura dos tecidos"} |
| queimadura | {"I": "Superficial (epiderme)", "II": "Parcial (derme)", "III": "Profunda (tecido subcutâneo)"} |
exsudato
| seroso | Líquido claro, amarelado — inflamação |
| serosanguinolento | Seroso com hemácias — inflamação ativa |
| sanguinolento | Sangue — lesão vascular |
| purulento | Amarelo-esverdeado — infecção |
necrose
| seca | Escara preta — desbridamento necessário |
| úmida | Escara amarelada — pode requerer desbridamento |
granulacao
Tecido de granulação — vermelho, húmedo, brilhante
profundidade
Superficial (< 0.1cm), Parcial (derme), Profunda (tecido subcutâneo), Completa (músculo/osso)
dor
Escala 0-10, localizada ou difusa, tipo (queimação, pressão, latejante)
infeccao
- Calor
- Rubor
- Edema
- Dor
- Secreção purulenta
- Odor fétido
odor
| ausente | Ferida em cicatrização |
| fétido | Suspeita de infecção ou anaeróbios |
time
| T | Tissue — tecido não viável |
| I | Infection — infecção/inflamação |
| M | Moisture — umidade excessiva ou insuficiente |
| E | Edge — bordas da ferida |
Indicações
- Ferida aguda —
- Ferida crônica —
Contraindicações
—
Segurança do paciente
Nunca-eventos
Desbridamento sem avaliação prévia adequada
Ignorar sinais de infecção
Aplicar curativo sem avaliar a ferida
Alertas
- Infecção: Monitorar sinais flogísticos em cada troca de curativo.
- Pé diabético: Avaliar sensibilidade, perfusão e deformidades a cada consulta.
Processo de enfermagem
Diagnósticos (NANDA-I)
- Integridade da pele prejudicada (00044)
- Integridade tissular prejudicada (00046)
- Risco de infecção (00125)
Intervenções (NIC)
- Cuidados com feridas (3660)
- Cuidados com úlcera por pressão (3520)
Resultados (NOC)
- Integridade tissular (1101)
- Cicatrização de feridas (1103)
Evidência
Nível: Alta
Diretriz, Revisão sistemática, Consenso WOCN/SBEST
Recursos
- —
Revisor clínico a nomear (página em rascunho).
Conteúdo educativo — não substitui protocolo institucional nem julgamento clínico.